Centerpartiet lokalt

Feldosering på Astrid Lindgren

Första nyhet på ekot och i flera dagstidningar är att ett spädbarn varit nära att få en felaktig dos av ett läkemedel. Jag har svårt att se nyheten i det inträffade. Den som varit verksam inom barnsjukvården under ett antal år vet att det som nästan hänt på Astrid Lindgrens barnsjukhus inte är en unik händelse. Det finns nog inte en enda barnchef i landet som inte haft samtal med en förtvivlad sjuksköterska/läkare som varit del i att att ett barn fått eller varit nära att få en felaktig dos av ett läkemedel. Av alla misstag som sker i sjukvården är det felaktig administrering av läkemedel som står för flest Lex Maria anmälningar. Nyheten borde väl möjligen vara att vi ännu inte har system kraftigt minskar risken för att det ska hända. Det går att nå långt genom att inskärpa vilka krav som ska vara uppfyllda för att en sjuksköterska ska få ge ett läkemedel.  Det som nästan hände på Astid Lindgren var tydligen att doktorn tänkte 60 mg Perfalgan men skrev 60 ml. Bestämmer man att inget läkemedel får ges om inte läkare ordinerar läkemedlets namn OCH koncentration OCH antal mg OCH antal ml så minskas risken för fel. Ser man dessutom till att ordination ska göras elektroniskt och inte handskrivet minskar risken än mer. Dessutom kan då system kopplas in som larmar på felaktiga doser. Det trista med att det som hänt i Stockholm slås upp som en stor nyhet är att det fokuserar på misstaget i sig och inte på att förndra säkerhetstänkandet. Så länge människor ska arbeta i en verksamhet kommer att misstag att göras. Därför måste rutiner skapas som gör att misstag upptäcks innan de får katastrofala följder.